ЭНТОБАР
(ENTOBAR)
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА:
международное непатентованное название: эноксапарин;
основные физико-химические свойства:
прозрачный раствор от бесцветного до бледно-желтого цвета;
состав:
1 шприц содержит:
20, 40, 60 или 80 мг эноксапарина натрия;
1 мг Энтобара содержит 100 анти-Ха единиц (по международному LMWH стандарту);
вспомогательные вещества: вода для инъекций.
Форма выпуска.
Раствор для инъекций 2000 анти-Ха МЕ/0.2мл; 4000 анти-Ха МЕ/0.4 мл;
6000 анти-Ха МЕ/0.6 мл; 8000 анти-Ха МЕ/0.8 мл.
Фармакологическая группа.
Антикоагулянт прямого действия.
АТХ-код: B01AB05.
Фармакологические свойства.
Энтобар представляет собой низкомолекулярный гепарин со средней молекулярной массой 3500-5500 дальтон. Характеризуется высокой анти-Ха активностью в отношении фактора свертывания крови (анти-Ха активность примерно 100 МЕ/мл) и низкой (анти-IIa активность примерно 28 МЕ/мл) активностью в отношении фактора IIa свертывания. При применении препарата в профилактических дозах Энтобар незначительно меняет активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), не оказывает воздействия на агрегацию тромбоцитов и на уровень связывания фибриногена с рецепторами тромбоцитов.
Анти-IIa активность препарата в плазме примерно в 10 раз ниже, чем анти-Ха активность. Средняя максимальная анти-IIa активность наблюдается примерно через 3-4 ч после п/к введения и составляет приблизительно 0.13 МЕ/мл и 0.19 МЕ/мл после повторного введения 1 мг/кг массы тела при двукратном введении и 1.5 мг/кг массы тела при однократном введении соответственно.
Средняя максимальная анти-Ха активность наблюдается через 3-5 ч после п/к введения препарата и составляет примерно 0.2, 0.4, 1.0 и 1.3 анти-Ха МЕ/мл после п/к введения 20, 40 мг и 1 мг/кг и 1.5 мг/кг соответственно.
Фармакокинетика.
При подкожном введении эноксапарин быстро и полностью абсорбируется, его биодоступность близка к 100%. Объем распределения анти-Ха активности эноксапарина натрия составляет примерно 5 л и приближается к объему крови. Выведение препарата носит монофазный характер. T1/2 составляет 4 ч (после однократного п/к введения) и 7 ч (после многократного введения препарата). В крови анти-Ха активность сохраняется в течение 24 ч после введения препарата. В основном биотрансформируется в печени путем десульфатирования и/или деполимеризации с образованием неактивных метаболитов, выводится почками. У пожилых пациентов с возрастным понижением функции почек возможно уменьшение клиренса эноксапарина. У пациентов с нарушениями функции почек отмечается уменьшение клиренса эноксапарина натрия. У пациентов с незначительным (клиренс креатинина 50-80 мл/мин) и умеренным (клиренс креатинина 30-50 мл/мин) нарушением функции почек после повторного п/к введения 40 мг эноксапарина натрия 1 раз/сут происходит увеличение активности анти-Ха. У пациентов с тяжелым нарушением функции почек (клиренс креатинина менее 30 мл/мин) при повторном п/к введении препарата в дозе 40 мг 1 раз/сут площадь под фармакокинетической кривой в равновесном состоянии в среднем на 65% выше. У пациентов с избыточной массой тела при п/к введении препарата клиренс несколько меньше. При проведении гемодиализа клиренс не меняется.
Показания к применению.
• Профилактика венозных тромбозов и тромбоэмболий, особенно в ортопедии и общей хирургии;
• профилактика венозных тромбозов и тромбоэмболий у пациентов с острыми терапевтическими заболеваниями с высоким риском тромбоэмболии, находящихся на постельном режиме (острая дыхательная недостаточность, острая инфекция, острая сердечная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность ( класс III и IV NYVA), острые ревматические заболевания);
• лечение тромбозов глубоких вен (в сочетании с тромбоэмболией легочной артерии или без нее);
• лечение нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без патологического зубца Q в комбинации с ацетилсалициловой кислотой;
• профилактика образования тромбоза в системе экстракорпоральной циркуляции при проведении гемодиализа.
Способ применения и дозы.
Препарат вводят под кожу. Недопустимо в/м введение.
Инъекции желательно проводить в положении больного лежа. Энтобар вводят глубоко подкожно. Не следует удалять пузырьки воздуха из шприца во избежание потери препарата. Инъекции следует проводить поочередно в левую или правую переднелатеральные части передней брюшной стенки.
Иглу необходимо ввести вертикально на всю длину в толщу кожи, придерживая складку кожи между большим и указательным пальцами. Складку кожи отпускают только после завершения инъекции. Не следует массировать место инъекции после введения препарата. При проведении гемодиализа Энтобар вводят в артериальную линию.
Для профилактики венозных тромбозов и тромбоэмболий при ортопедических и общехирургических операциях пациентам с умеренным риском развития тромбозов и эмболий (абдоминальная хирургия) рекомендованная доза Энтобара составляет 20-40 мг (0.2-0.4 мл) п/к 1 раз/сут. Первая инъекция производится за 2 ч до хирургического вмешательства.
Пациентам с высоким риском развития тромбозов и эмболий (ортопедические операции) назначают по 40 мг (0.4 мл) п/к 1 раз/сут. Первую дозу вводят за 12 ч до операции или по 30 мг (0.3 мл) п/к 2 раза/сут с началом введения через 12-24 ч после операции.
Длительность лечения Энтобаром составляет 7-10 дней. При необходимости терапию можно продолжить до тех пор, пока сохраняется риск развития тромбоза или эмболии (например, в ортопедии Энтобар назначают в дозе 40 мг 1 раз/сут в течение 5 нед).
Для профилактики венозных тромбозов и тромбоэмболий у пациентов с острыми терапевтическими заболеваниями c высоким риском тромбоэмболии, находящихся на постельном режиме, рекомендованная доза Энтобара составляет 40 мг 1 раз/сут в течение 6-14 дней.
Для лечения тромбозов глубоких вен вводят по 1.5 мг/кг 1 раз/сут или 1 мг/кг п/к каждые 12 ч (2 раза/сут). У пациентов с осложненными тромбоэмболическими нарушениями препарат назначают в дозе 1 мг/кг 2 раза/сут. Длительность лечения в среднем составляет 10 дней. Желательно сразу же начать лечение пероральными антикоагулянтами, при этом терапию Энтобаром необходимо продолжить до достижения достаточного антикоагуляционного эффекта.
При лечении нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без патологического зубца Q рекомендуемая доза Энтобара составляет 1 мг/кг п/к каждые 12 ч. Одновременно назначают ацетилсалициловую кислоту в дозе 100-325 мг 1 раз/сут. Средняя продолжительность лечения составляет 2-8 дней (до стабилизации клинического состояния пациента).
Для профилактики образования тромба в системе экстракорпоральной циркуляции при проведении гемодиализа доза Энтобара составляет 1 мг/кг массы тела. Пациентам с высоким риском развития кровотечения дозу следует снизить до 0.5 мг/кг массы тела при двойном сосудистом доступе или 0.75 мг/кг при одинарном сосудистом доступе.
При гемодиализе препарат вводят в артериальный участок шунта в начале сеанса гемодиализа. Одной дозы, как правило, достаточно для четырехчасового сеанса, однако возможно введение дополнительной дозы (0.5-1 мг/кг) препарата.
При тяжелых нарушениях функции почек необходимо корректировать дозу препарата. Если клиренс креатинина < 30 мл/мин Энтобар назначают 1 раз/сут в дозе 1 мг/кг с лечебной целью и 20 мг с профилактической целью. Режим дозирования не касается случаев гемодиализа. Легкие нарушения функции почек коррекции дозы не требуют, однако в период лечения необходим лабораторный контроль.
У пациентов с массой тела ниже 40 кг и выше 100 кг доза подбирается индивидуально.
Побочное действие.
Точечные кровоизлияния (петехии), экхимозы, редко - геморрагический синдром, в т.ч. забрюшинные и внутричерепные кровотечения (вплоть до летального исхода), гиперемия и болезненность в месте введения, редко - гематома, плотные воспалительные узлы, которые рассасываются через несколько дней без прекращения лечения; редко - некроз в месте введения, которому предшествует пурпура или эритематозные бляшки (инфильтрированные и болезненные); асимптоматическая тромбоцитопения (в первые дни лечения), редко - иммуноаллергическая тромбоцитопения (на 5-21 день лечения) с развитием рикошетных тромбозов (гепариновая тромботическая тромбоцитопения), которые могут осложняться инфарктом органа или ишемией конечности; повышение активности печеночных трансаминаз. Редко - системные и кожные аллергические реакции. При травматично проведенной спинальной/эпидуральной анестезии (вероятность увеличивается при использовании постоянного послеоперационного эпидурального катетера) возможно развитие внутриспинальной гематомы (редко), которая может привести к временному или постоянному параличу.
В случае выявления побочных явлений, которые не указаны в инструкции по применению, пациент должен обратиться к лечащему врачу.
Противопоказания.
Повышенная чувствительность к эноксапарину, гепарину и его производным; угрожающий аборт; аневризма сосудов головного мозга; геморрагический инсульт, неконтролируемое кровотечение; тяжелая неконтролируемая артериальная гипертензия; тяжелая эноксапарин- или гепарининдуцированная тромбоцитопения.
C осторожностью: проведение спинальной или эпидуральной анестезии (потенциальная опасность развития гематомы); состояния, связанные с опасностью кровотечения - нарушения в системе свертывания крови (в т.ч. гемофилия, тромбоцитопения, гипокоагуляция, болезнь Виллебранда и др.); послеродовой период; тяжелый сахарный диабет; бактериальный эндокардит (острый или подострый); язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки; внутриматочные контрацептивы; неврологическая или офтальмологическая операция (проведенная или планируемая); перикардит; лучевая терапия (недавно проведенная); почечная и/или печеночная недостаточность; диабетическая или геморрагическая ретинопатия; спинномозговая пункция (недавно проведенная); тяжелая травма (особенно ЦНС); активный туберкулез; заболевания дыхательной системы; заболевания мочевыводящего тракта; тяжелый васкулит; открытые раны на больших поверхностях; артериальная гипертензия; возраст до 18 лет.
Взаимодействие с лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.
Недопустимо смешивать препарат в одном шприце с другими препаратами.
Одновременное применение с препаратами, действующими на свертывание (антагонисты витамина К, антиагреганты, сульфинпиразон, НПВП, декстраны с большой молекулярной массой, тиклопидин, клопидогрель, ГКС, тромболитические средства) вызывает усиление антикоагуляционного эффекта эноксапарина, возможно развитие геморрагических осложнений. При необходимости комбинированного лечения требуется постоянный контроль за состоянием пациента и показателями гемостаза.
Передозировка.
Передозировка Энтобара может вызвать геморрагические осложнения. При приеме внутрь (даже в больших дозах) всасывание препарата маловероятно.
Лечение: медленное в/в введение протамина сульфата, доза которого зависит от дозы введенного Энтобара. Если Энтобар вводился не более, чем за 8 ч до введения протамина сульфата. 1 мг протамина нейтрализует антикоагуляционный эффект 1 мг Энтобара, если Энтобар вводился более, чем за 8 ч до введения протамина, 0.5 мг протамина сульфата нейтрализует антикоагуляционный эффект 1 мг Энтобара, если же после введения Энтобара прошло более 12 ч, то введение протамина не требуется. Однако даже при введении больших доз протамина сульфата анти-Ха активность Энтобара полностью не нейтрализуется (максимально на 60%).
Беременность и лактация.
Применение Энтобара во время беременности не рекомендовано. Применение препарата во время беременности допустимо только в том случае, когда предполагаемая польза для матери значительно превышает потенциальный риск отрицательного воздействия на плод.
При применении Энтобара в период лактации следует прекратить грудное вскармливание.
Особые указания.
Лечение проводится строго под наблюдением врача и контролем количества тромбоцитов в крови. Низкомолекулярные гепарины не являются взаимозаменяемыми. Они различаются по способу производства, молекулярной массой, специфической анти-Ха активностью и дозировкой, обладают различной фармакокинетикой и биологической активностью. Исходя из этого, применение препарата возможно только строго по инструкции. При необходимости комбинированного лечения требуется постоянный контроль за состоянием пациента и показателями гемостаза. У пациентов с нарушением функции почек в результате увеличения активности анти-Ха существует риск развития кровотечения. У пациентов с выраженными нарушениями функции почек (клиренс креатинина < 30 мл/мин) необходима коррекция дозы препарата. Не требуется проводить коррекцию дозы у пациентов с легким и умеренным нарушением функции почек (клиренс креатинина > 30 мл/мин), в таких случаях рекомендуется проведение тщательного контроля состояния таких пациентов.
Увеличение анти-Ха активности эноксапарина при его профилактическом назначении у женщин с массой тела менее 45 кг и у мужчин с массой тела менее 57 кг может приводить к повышенному риску развития кровотечения.
При снижении числа тромбоцитов ниже нормы на 30-50%, а также при появлении признаков внутреннего кровотечения (кровь в кале, рвота кровью, гипохромная анемия) необходимо прекратить лечение. При тромбоцитопении, индуцированной гепарином в анамнезе, эноксапарин натрия назначают в исключительных случаях из-за риска иммунной тромботической тромбоцитопении (проявляется на 5-21 день после введения). Риск тромбоцитопении, вызванной гепарином, может сохраняться в течение нескольких лет. Описаны редкие случаи возникновения гематомы спинного мозга при лечении эноксапарином натрия на фоне спинальной/эпидуральной анестезии с развитием стойкого или необратимого паралича. Риск возникновения этих явлений снижается при применении препарата в дозе 40 мг или ниже. Риск повышается при увеличении дозы препарата, при использовании проникающих эпидуральных катетеров или при использовании других препаратов, оказывающих влияние на гемостаз. Риск также повышается при травматически проведенной или повторной спинномозговой пункции. Для снижения риска кровотечения из спинального канала при эпидуральной или спинальной анестезии необходимо учитывать фармакокинетический профиль препарата. Установку или удаление катетера лучше проводить при низком антикоагуляционном эффекте эноксапарина натрия. При тромбозе глубоких вен установка или удаление катетера должны проводиться спустя 10-12 ч после применения профилактических доз Энтобара. В тех случаях, когда пациенты получают более высокие дозы эноксапарина натрия (1 мг/кг 2 раза/сут или 1.5 мг/кг 1 раз/сут), данные процедуры следует отложить на более длительный промежуток времени (24 ч). Последующее введение препарата должно осуществиться не ранее чем через 2 ч после удаления катетера. При назначении антикоагуляционной терапии во время проведения эпидуральной/спинальной анестезии, необходимо постоянное наблюдение за пациентом для выявления любых неврологических признаков и симптомов (боли в спине, нарушения сенсорных и моторных функций в т.ч. онемение или слабость в нижних конечностях, нарушения функции кишечника и/или мочевого пузыря). При обнаружении симптомов, характерных для гематомы ствола мозга, необходима срочная диагностика и лечение, при необходимости включающее спинальную декомпрессию. Не существует данных о безопасности и эффективности применения препарата в целях профилактики у пациентов с искусственным клапаном сердца. При проведении чрескожной коронарной ангиопластики с целью уменьшения риска кровотечения, связанного с инвазивной сосудистой манипуляцией при лечении нестабильной стенокардии, катетер не следует удалять в течение 6-8 ч после п/к введения Энтобара. Следующую дозу следует вводить не ранее, чем через 6-8 ч после удаления катетера. За местом введения следует вести наблюдение, чтобы своевременно выявить признаки кровотечения и образования гематомы.
В дозах, используемых для профилактики тромбоэмболических осложнений, препарат существенно не влияет на время кровотечения и общие коагуляционные показатели, а также на агрегацию тромбоцитов или на связывание их с фибриногеном. При повышении дозы может удлиняться АЧТВ и время свертывания. Увеличение АЧТВ и времени свертывания не находится в прямой линейной зависимости от увеличения антитромботической активности препарата, поэтому нет необходимости в контроле его активности. В случае развития острой инфекции и острых ревматических состояний использование эноксапарина в целях профилактики оправдано, только если вышеперечисленные состояния сочетаются с одним из нижеперечисленных факторов риска венозного тромбоза: возраст более 75 лет, злокачественные новообразования, тромбозы и тромбоэмболии в анамнезе, ожирение, гормональная терапия, ХСН, хроническая дыхательная недостаточность.
Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами:
Препарат не оказывает влияния на способность к вождению автотранспорта и концентрацию внимания.
Упаковка.
1 шприц в контурной упаковке, 10 контурных упаковок в картонной коробке.
Условия хранения.
Хранить при температуре не выше 25ºC, в сухом, защищенном от света и недоступном для детей месте. Недопустимо замораживание.
В случае обнаружения какого-либо дефекта при визуальном осмотре применение препарата недопустимо.
Срок годности.
2 года. Препарат не должен применяться по истечении срока годности, указанного на упаковке.
Условия отпуска из аптек.
Отпускается по рецепту (II группа).
Предприятие-производитель и его адрес:
ООО “Аверси-Рационал” (Грузия);
Грузия 0198, Тбилиси, ул.Чирнахули, 14.
www.aversi.ge
