Ճառագայթային թերապիա՝ քաղցկեղի բուժումը ժամանակից ստանդարտներով

Ռադիացիոն թերապիան քաղցկեղի դեմ պայքարելու ամենաարդյունավետ մեթոդներից մեկն է: Ձեզանից շատերը շատ քիչ բան գիտեն քաղցկեղի դեմ պայքարի մեթոդների մասին, ինչ սկզբունքներով է ենթակա բուժման այս կամ այն ձևը: Վիրաբուժության ազգային կենտրոնի ռադիոթերապիայի բաժանմունքը ձեզ կպատմի ժամանակակից ռադիոթերապիայի բուժման մասին:

Ռադիացիոն թերապիան արդեն դարից ավել  օգտագործվում է բժշկության մեջ և ներկայացնում է քաղցկեղի դեմ պայքարելու գործիքներից մեկը: Քաղցկեղով  հիվանդների 70%-ին անպայման հարկավոր է ռադիացիոն թերապիան: Ռադիացիոն ուռուցքաբանության բժիշկները վարում են ռադիոթերապիայի ընթացքը, հիվանդին բուժելու կամ վիճակը ժամանակավոր թեթևացնելու (Պալիատիվ բուժում)  նպատակով:

Ռադիացիայի  աղբյուրները

Ռադիոթերապիայում օգտագործվում են ճառագայթման տարբեր աղբյուրներ, բայց բոլորից տարածվածն է ֆոտոնով ճառագայթումը: Ֆոտոնի ճառայթ ընդունելը կատարվում է արագ արագացուցիչներով, ռենտգենյան ապարատով կամ ռադիացիոն իզոտոպների միջոցով: Լրացուցիչ ճառագայթման ձևերից են նաև այնպիսի մասնիկներ  ինչպիսիք են պրոտոնները և էլեկտրոնները:

Ռադիոթերապիայի կենսաբանական հիմունքներ և մասնատում

Ռադիացիոն թերապիայի աշխատանքային սկզբունքն է բջջային ԴՆԹ-ն վնասելը, այնպես, որ բջիջը կորցնի բազմանալու ֆունկցիան: Որպես կանոն քաղցկեղի տարբեր տեսակների դեպքում այս էֆեկտը ստանալու համար անհրաժեշտ է ռադիացիայի որոշակի ընդհանուր դոզա: Ճառագայթման հետևանքով վնասվում է ինչպես քաղցկեղի այնպես էլ առողջ բջջի ԴՆԹ-ն: Ընդհանուր առմանբ, քաղցկեղի բջիջը համեմատած առողջի հետ, նվազեցված ԴՆԹ-ն վերականգնելու ունակությունը ավելի շատ ունի:  Նաև բջջային ցիկլում ռադիացիայի հանդեպ զգայունության պատուհանը քաղցկեղի բջիջներում ավելի երկար է, քան առողջ բջիջների մեջ:

Բուժման էֆեկտն էլ հիմնված է այս երկու փաստերի վրա: Ընդհանուր առմամբ, բուժման գործընթացում, մեկ շաբաթվա ընթացքում հիվանդը ճառագայթվում է 5 օր, իսկ 2 օր հանգստանում է և հենց այս 2 օրը առողջ բջիջների հյուվածքներին վերականգնվելու հնարավորություն է տալիս: Դրա շնորհիվ յուրաքանչյուր ճառագայթման համար դոզայի ճիշտ ընտրության ու համապատասխան պլանավորման միջոցով կարող են հասնել քաղցկեղի բջիջների մահվան էֆեկտին՝ պահպանելով առողջ հյուսվածքը: Գոյություն ունեն հյուսվածքների տարբեր տեսակներ, որոնց ճառագայթած դոզան սպեցիֆիկ հանդուրժողականություն ունեն, իհարկե, բուժումը պլանավորելու ժամանակ այս դոզաները նախատեսված են:

Ռադիոթերապիայի կլինիկական ասպեկտները

Ռադիացիոն թերապիան գործում է քացկեղի վրա ՝ տևականորեն քաղցկեղի բջիջները ոչնչացնելու նպատակով: Այն նշանակվում է հիվանդին, որպես ռադիկալ (բուժման նպատակով), նեոադյուվանտ (նախավիրահատական պատրաստման համար), ադյուվանտ (հետվիրահատական շրջանում որպես օգնական թերապիա) և պալիատիվ ռեժիմում (քաղցկեղից առաջացող սիմպտոմատիկան նվազեցնելու համար և կյանքի որակը բարելավելու համար):

Ռադիոթերապիան բազմադիսցիպլինար մոտեցման մի մասն է

Սովորաբար քաղցկեղի դեմ պայքարը կատարվում է հիմնականում վիրահատության միջոցով, ռադիոթերապիայի միջոցով, քիմիաթերապիայի կամ դրանց համադրությամբ: Ժամանակակից ուռուցքաբանության մեջ ռադիոթերապիան քաղցկեղի բուժման  անհրաժեշտ բաղադրիչն է հետևալ տեղայնացումների դեպքում. Գլխուղեղի, գլխի պարանոցի, թոքի, կրծքի, ստամոքս-աղիքային տրակտի օրգանների, միզասեռական համակարգի, գլխուղեղի և ոսկոռների բազմազան մետաստազներ:

Ռադիոթերապիայի բարդությունները

Բուժման միջին ընթացքը շարունակվում է 1 շաբաթից մինչև մի քանի ամիս: Այս ընթացացքում հնարավոր է բացահայտվեն սպասված բարդություններ, որը տարբեր է տարբեր գոտիների ճառագայթման ժամանակ.

• Կրծքի ճառագայթման ժամանակ հնարավոր է բացահայտվել մաշկի կարմրածություն կամ այտուցվածություն.
• Որովայնի խոռոչ՝  սրտխառնոց, դիարեա.
• Կրծքավանդակ՝ հազ, շնչառական անբավարարություն, կերակրափողի գրգռում
• Գլխի պարանոց՝ համի զգացողության նվազում, բերանի խոռոչի չորություն, լորձաթաղանթի բորբոքում, մաշկի կարմրություն.
• Ուղեղ՝ մազաթափություն, գլխամաշկի կարմրություն.
• Կոնք՝ դիարեա, ջծաձգություն,  հաճախակի միզում, հեշտոցային գրգռում.
• Շագանակագեղձ՝ իմպոտենցիա, միզուղիների սիմպտոմներ, դիարեա

Հոգնածությունը հաճախակի սիմպտոմն է մեծ ծավալի ճառագայթման դեպքում:

Ռադիոթերապիայի թիմում կա սերտ համագործակցություն, որպեսզի  հիվանդը ստանա անվտանգ և որակյալ բուժում:

Թիմի կազմը այսպիսին է.

• Ռադիացիոն ուռուցքաբան՝  բժիշկ, որը   նշանակում է  և կառավարում է ռադիոթերապիան.
• Բժշկական ֆիզիկոս՝ ապահովում է ռադիոթերապիայի ընթացակարգի որակը: Պատասխանատու է ռադիացիոն թերապիայի սարքավորումների կալիբրացիայի և ճշտգրտության համար.
• Դոզիմետրիստ՝ ռադիացիոն ուռուցքաբանի և բժշկական ֆիզիկոսի համաձայնությամբ կազմում է ռադիացիոն ճառագայթման պլանավորումը.
• Ռադիացիոն տեխնիկ՝ կառավարում է հիվանդի ամենօրյա ընթացակարգը, որպեսզի  կազմված պլանը կատարվի ճշգրտությամբ և համապատասխան դոզայով.
• Ռադիո  ուռուցքաբանության բուժքույրը  շփվում է հիվանդի հետ կամ նրա ընտանիքի անդամների հետ խորհրդատվությունների, ճառագայթային ընթացակարգի և հսկողության ընթացքում:

Ռադիոթերապիայի փուլերը

Ռադիոթերապիայի փուլերը բաղկացած են՝ խորհրդակցությունից, սիմուլյացիայից, բուժման պլանավորման և որակի ապահովումից:

Ռադիացիոն ուռուցքաբանի խորհրդատվություն

Հիստոմորֆոլոգիական ապացուցված քաղցկեղի ախտորոշումից հետո, ռադիացիոն ուռուցքաբանը քննարկում է թե որքանով է նպատակահարմար  ռադիացիոն թերապիան: Բոլոր ռիսկերը նախատեսելով, կազմվում է բուժման սխեման, որն էլ  ռադիոթերապիայի ամբողջ թիմի հետ է համակարգված:

Սիմուլացիա

Բուժման պլանը պատրաստելու համար հիվանդը տեղադրվում է հատուկ համակարգչային տոմոգրաֆում: Ֆիքսող  սարքավորումների օգնությամբ կատարվում է հիվանդի դիրքի ընտրությունը, այնպես, որ ամենօրյա բուժումը լինի հարմարավետ և հիվանդը հաջորդ մի քանի օրվա ընթացքում կարողանա նույն դիրքը ընդունել, ինչպիսին առաջին պրոցեդուրայի դեպքում: Հաճախ թիրախային ձևավորման համար բուժական Հ.Տ. զուգակցված է մագնիսական ռեզոնանսային տոմոգրաֆիայի հետ կամ PET-ի հետ:

Բուժման պլանավորում

Բժիշկը նկարած ՀՏ-ի վրա կատարում է թիրախային ծավալի և բոլոր այն ռիսկ-օրգանի կոնտուրինգը, որը մտնում է ճառագայթման դաշտի մեջ: Հատուկ համակարգչային ծրագրի միջոցով, բժշկական ֆիզիկոսները կամ դոզիմետրիստները մշակում են ճառագայթման մանկրակրկիտ պլանը այնպես,  որ առողջ հյուսվածքները մաքսիմալ խնայվեն: Բուժման պլանը քննարկվում է ռադիացիոն ուռուցքաբանի հետ:

Անվտանգություն և որակի վերահսկում

Ռադիոթերապիայի պրոցեդուրայի ժամանակ բոլորից շատ ուշադրություն է դարձվում  անվտանգությանը: Յուրաքանչյուր հիվանդի բուժման պլանը անցնում է մանրակրկիտ ստուգում: Բժշկական ֆիզիկոսը ապահովում է բժշկական արագացուցիչի ճշտգրտությունը և հիվանդի համար նախատեսված ճառագայթման դոզայի կոռեկտությունը: Ռադիացիոն ուռուցքաբանը, դոզիմետրիստը և բժշկական ֆիզիկոսը համատեղ քննարկում են արդյոք կատարվում է կոնկրետ պլանի ամենօրյա իրականացումը  ռադիացիոն տեխնիկի կողմից ընդունելի ճշգրտությամբ:

Ռադիացիոն ճառագայթման պրոցեդուրա

Գոյություն ունի երկու տեսակ ռադիացիոն ճառագայթում՝ դիստանցիոն ճառագայթման ռադիոթերապիա և ինվազիվ ռադիոթերապիա: Դիստանցիոն ճառագայթային թերապիան դա բժշկական արագացուցիչի միջոցով ստացած արտաքին ճառագայթմամբ բուժումն է, իսկ ինվազիվ ռադիոթերապիայի դեպքում քաղցկեղը ճառագայթվում է կոնկրետ ուռուցքի մեջ ռադիացիայի աղբյուրը մտցնելու ճանապարհով (Brachytherapy, IORT): Ճառագայթման քանակությունը չափվում է Gy (գրեի) միավորներով:

Դիստանցիոն ճառագայթային ռադիոթերապիա

Գոյություն ունի ճառագայթման և պլանավորման տարբեր մեթոդներ. Երկչափ պլանավորում (2D), Եռաչափ կոնֆորմալ պլանավորում (Three Dimensional conformal, 3D CRT), Ինտենսիվությունը  մոդուլացնող ռադիոթերապիա (Intensity Modulated Radiation Therapy, IMRT), Ծավալային մոդուլացված արկ թերապիա (Volumetric Modulated Arc Therapy, VMAT RapidArc), Պատկերով առաջնորդվող ռադիոթերապիա (Image Guided Radiation Therapy, IGRT), Ստերեոտակտիկ  ռադիովիրաբուժություն (Stereotactic Radiosurgery, SRS), Մարմնի ստերեոտակտիկ  ռադիոթերապիա (Stereotactic Body Radiation Therapy, SBRT), Պրոտոններով կամ էլեկրտոններով ճառագայթում (Proton, Electron Beams):

Եռաչափ կոնֆորմալ պլանավորում (3D CRT)

Պլանավորման այս տեսակը հաճախ օգտագործվում է կրծքի, կրծքագեղձի  պալիատիվ և ցածր դոզաներով բուժման ընթացքում: 3D CRT-ի ժամանակ դոզիմետրիստը սահմանում է թե որ ֆիքսված ուղղություններից և ինչ քանակությամբ կկատարվի ճառագայթումը: Դրա հետ մեկտեղ յուրաքանչյուր ոլորտը ձևավորում է  կոլիմատորի թիթեղների միջոցով (MLC):

Ինտենսիվությունը  մոդուլացնողռադիոթերապիա (IMRT)

Սա ռադիոթերապիայի պլանավորման տեխնոլոգիապես զարգացած մոտեցում է, որի ժամանակ էլ դոզայի բաժանումը կատարվում է նպատակայինի տեսքով: Դրա հնարավորությունը  մեզ են տալիս կոլիմատորի թիթեղները, որոնք էլ ճառագայթման ռեժիմում շարժվում են որոշակի հերթականությամբ և ապահովում են դոզայի ցանկալի բախշումը: IMRT մոտեցումը մեզ հնարավորություն է տալիս թիրախային ծավալի վրա ավելի բարձր դոզայի բախշումը, առողջ հյուսվածքները ավելի շատ խնայելով, իսկ դա ինքնին նշանակում է բուժվելու ավելի լավ  հավանականություն:

Ծավալային  մոդուլացված արկ թերապիա (VMAT RapidArc)

Սա ճառագայթման ամենա ժամանակակից մոտեցումն է: IMRT- ի մեթոդի  նման օգտագործում է դինամիկ MLC-ն, այսինքն ոլորտը ձևավորվում է օպտիմալ: Տարբերությունն այն է, որ ճառագայթման ուղղությունը ֆիքսացված չէ և ավելին, նույնիսկ ուղղությունը միևնույն ժամանակ օպտիմիզացված է: Դրա արդյուքում ստանում է դոզայի բոլորի վրա  հոմոգենիկ և կոնֆորմալ բաժանումը:

Պատկերովառաջնորդվողռադիոթերապիա (IGRT)

Պատկերներով առաջնորդվող ի նկատի ունի հիվանդի դիրքավորման հաստատումը  բուժման   յուրաքանչյուր ֆրակցիայի վրա: Ճառագայթումից առաջ վերցվում է հիվանդի ռենտգենյան պատկերը (KV and MV imaging), կամ համակարգչային տոմոգրաֆիայի (CBCT) պատկերը, որն էլ ստուգվում է հիմնականում CT-ի հետ: Այս առումով հնարավոր է հիվանդին դիրքավորել պլանի համաձայն նույնիսկ 1մմ-անոց ճշգրտությամբ: Այսօր IGRT դիստանցիոն ճառագայթման ստանդարտ բաղադրիչի մասն է, անկախ պլանավորման  տեսակից (3D, IMRT, VMAT RapidArc):

Ստերեոտակտիկ  ռադիովիրաբուժություն (SRS)

Սա ռադիոթերապիայի մասնագիտացված պրոցեդուրա է, որը ապահովում է փոքր չափի խիստ սահմանված թիրախների ճշգրիտ ճառագայթումը: Որպես կանոն այս մեթոդը օգտագործվում է գլխուղեղի վրա և առաքվում է մեծ դոզաներով մեկ ֆրակցիայում: Իհարկե սա շատ բարդ գործընթաց է և պահանջում է IGRT-ի ամենաբարձր ճշգրտությունը, հատուկ ֆիքսող սարքեր և պլանավորման/կատարման ամենաբարձր որակ:

Մարմնիստերեոտակտիկ ռադիոթերապիա (SBRT)

Սա SRS-ին նման պրոցեդուրա է, որն էլ նախատեսում է ճառագայթման շրջանները կենտրոնական նյարդային համակարգից դուրս՝ թոք, շագանակագեղձ, լյարդ, ենթաստամոքսային գեղձ: Որպես կանոն պրոցեդուրան անցեկացվում 1-5 ֆրակցիայում մեծ դոզայով և պահանջում է բարձր ճշգրտություն և նաև հատուկ ֆիքսացնող սարքեր:

Բրախիտերապիա (Brachytherapy)

Դա ուռուցքի ներսից ճառագայթումն է՝ ռադիոակտիվ աղբյուրի իմպլանտացման  ճանապարհով: 125I, 103Pd, 192Ir, 137Cs գլխավոր օգտագործվող աղբյուրներն են: Բրախիտերապիայի առավելությունը կայանում է նրանում, որ ռադիացիան հասնում է ուղիղ ուռուցքային հյուսվածքի մեջ, այս եղանակով դոզայի ապահովումը թիրախի վրա հնարավոր է շրջակա հյուսվածքները նվազագույն վնասումով։  Բարձր դոզայի ինտենսիվության (High Dose Rate, HDR) բրախիտերապիան այսօր բոլորից ակտուալ է ինվազիվ տեսակի ճառագայթման մեջ: Նրա միջոցով բարձր էներգիայի ֆոտոների աղբյուրներով թիրախի ճառագայթումը կատարում է մի քանի րոպեում և օգտագործվում է գինեկոլոգիական, կրծքի, շագանակագեղձի և մաշկի ճառագայթման ժամանակ:

Ինտրաօպերացիոն ռադիոթերապիա  (Intra Operative RT)

Բրախիտերապիայի նման, ճառագայթումը կատարվում է ինվազիվ, միայն այն տարբերությամբ, որ այս պրոցեդուրան կատարվում է վիրաբուժական միջամտության ժամանակ, քաղցկեղը հեռացնելուց հետո: Ճառագայթման այս մեթոդը, ինչպես նաև բրախիտերապիան, օգնում է կառավարել էֆեկտիվ դոզայի աճը, ինչ նշանակում է քաղցկեղի ավելի լավ տեղական վերահսկողությունը և համապատասխանորեն, մեծացնում է բուժման հավանականությունը: Օգտագործման շրջաններն են պանկրեաս, որովայնի խոռոչ, կոլոռեկտալ, գինեկոլոգիա, երիկամներ, սարկոմներ և այլն:

Վիրաբուժության ազգային կենտրոնի ռադիոթերապիայի բաժանմունքը աստիճանաբար Ձեզ կտրամադրի օգտակար և հետաքրքիր հոդվածներ ճառագայթային թերապիայի մասին:

Վիրաբուժության ազգային կենտրոնի ռադիոթերապիայի բաժանմունքի պրոֆեսիոնալ թիմը Ձեր ծառայության համար:

Մաղթում ենք Ձեզ առողջություն: