კლექსანი
(CLEXANE)
ავენტის PHARMA SPECIALISET FOR სანოფი-ავენტის
ათქ კლასიფიკაციის კოდი B01AB05
შემადგენლობა და გამოშვების ფორმა
საინექციო ხსნარი: შპრიცში 0.2 მლ, შეფუთვაში 2 ც.
1 შპრიცი
ენოქსაპარინის ნატრიუმის მარილი................20 მგ
საინექციო ხსნარი: შპრიცში 0.4 მლ, შეფუთვაში 2 ც.
1 შპრიცი
ენოქსაპარინის ნატრიუმის მარილი................40 მგ
საინექციო ხსნარი: შპრიცში 0.6 მლ, შეფუთვაში 2 ც.
1 შპრიცი
ენოქსაპარინის ნატრიუმის მარილი................60 მგ
საინექციო ხსნარი: შპრიცში 0.8 მლ, შეფუთვაში 2 ც.
1 შპრიცი
ენოქსაპარინის ნატრიუმის მარილი.................80 მგ
საინექციო ხსნარი: შპრიცში 1 მლ, შეფუთვაში 2 ც.
1 შპრიცი
ენოქსაპარინის ნატრიუმის მარილი..............100 მგ
კლინიკურ-ფარმაკოლოგიური ჯგუფი
პირდაპირი მოქმედების ანტიკოაგულანტი. დაბალმოლეკულური ჰეპარინი.
ფარმაკოლოგიური თვისებები
კლექსანი დაბალმოლეკულური ჰეპარინია, საშუალო მოლეკულური მასით დაახლოებით 4.500 დალტონი. In vitro გასუფთავებულ სისტემაში პრეპარატს ახასიათებს მაღალი აქტივობა შედედების X-ა ფაქტორის მიმართ (დაახლოებით 100 მგ/მლ) და დაბალი _ ანტი-II-ა ანუ ანტითრომბინული აქტივობა (დაახლოებით 28 სე/მლ).
სხვადასხვა ჩვენების დროს რეკომენდებულ დოზებში გამოყენებისას კლექსანი არ ახანგრძლივებს სისხლდენის დროს. პროფილაქტიკური დოზებით, იგი უმნიშვნელოდ ცვლის აქტივირებულ პარციალურ თრომბოპლასტინურ დროს (აპთდ), პრაქტიკულად არ მოქმედებს თრომბოციტების აგრეგაციაზე და ფიბრინოგენის შეკავშირებაზე თრომბოციტების რეცეპტორებთან.
პრეპარატის ფარმაკოდინამიკური მაჩვენებლები, დაფიქსირებული მოზრდილ მოხალისეებში, კლექსანის კონცენტრაციისას 100-200 მგ/მლ-ზე მეტი _ ურთიერთშედარებადია.
ფარმაკოკინეტიკა
კლექსანი ფარმაკოკინეტიკური პარამეტრები ძირითადად შესწავლილ იქნა პლაზმაში მისი ანტი-X-ა და ანტი_II-ა აქტივობის დინამიკის საფუძველზე, რეკომენდებული დოზების ერთჯერადი ან მრავალჯერადი კანქვეშა ინექციების ან ვენაში ერთჯერადი შეყვანის დროს.
ანტი-X-ა და ანტი_II-ა აქტივობის რაოდენობრივი ანალიზი ჩატარებული იქნა სპეციფიკური სუბსტრატებით ვალიდირებული ამიდოლიზური მეთოდების გამოყენებით და ენოქსაპარინის სტანდარტით, რომელიც მომზადებულ იქნა დაბალმოლეკულური ჰეპარინების საერთაშორისო სტანდარტის მიხედვით.
ბიოშეღწევადობა და შეწოვა: კანქვეშა შეყვანისას, ენოქსაპარინის ნატრიუმის მარილის ბიოშეღწევადობა უახლოვდება 100%-ს (შეფასებულ იქნა ანტი-X-ა აქტივობის საფუძველზე). პრეპარატის შეყვანილი მოცულობა და კონცენტრაციის დონე - 100-200 მგ/მლ-ზე მეტი – გავლენას არ ახდენდა ჯანმრთელი დონორების ფარმაკოკინეტიკურ მაჩვენებლებზე.
მისი პლაზმური მაქსიმალური ანტი-X-ა აქტივობა აღინიშნებოდა საშუალოდ 3-5 საათის შემდეგ კანქვეშა შეყვანიდან და შეადგენდა დაახლოებით 0.2; 0.4; 1.0 და 1.3 ანტი-X-ა სე/მლ შესაბამისად 20, 40 და 1 მგ/კგ და 1.5 მგ/კგ კანქვეშ შეყვანისას.
ენოქსაპარინის ფარმაკოკინეტიკას დოზირების მოცემული რეჟიმის დროს გააჩნია ხაზოვანი ხასიათი, რომელიც ხასიათდება დაბალი ვარიაბელობით პაციენტთა ჯგუფებში. ენოქსაპარინის 40 მგ განმეორებით კანქვეშ ერთჯერადად შეყვანის და 1.5 მგ/კგ მასაზე ერთჯერადი შეყვანის შემდეგ ჯანმრთელ მოხალისეებში, წონასწორული მდგომარეობა აღინიშნებოდა მე-2 დღისათვის, ამასთან ფართობი ფარმაკოკინეტიკური მრუდის ქვეშ შეადგენდა 65%-ით მეტს, ვიდრე მისი ერთჯერადი შეყვანის შემდეგ. ენოქსაპარინის აქტივობის დონეები წონასწორულ მდგომარეობაში ადვილად პროგნოზირებადი და ახსნადია ერთჯერადი დოზის ფარმაკოკინეტიკის საშუალებით. ენოქსაპარინის განმეორებით კანქვეშ ორჯერადად შეყვანისას სადღეღამისო დოზით 1 მგ/კგ, წონასწორული მდგომარეობა აღინიშნებოდა 3-4 დღის შემდეგ, ამასთან ფართობი ფარმაკოკინეტიკური მრუდის ქვეშ იყო საშუალოდ 15%-ით მეტი, ვიდრე მისი ერთჯერადი შეყვანის შემდეგ, ხოლო პრეპარატის მაქსიმალური კონცენტრაციების საშუალო მაჩვენებლები შესაბამისად შეადგენდა 1.2 სე/მლ და 0.52 სე/მლ. ენოქსაპარინის ფარმაკოკინეტიკურ მონაცემებზე დაყრდნობით, შეყვანის თერაპიული რეჟიმის შემთხვევაში, წონასწორულ მდგომარებათა შორის ასეთი სხვაობა პროგნოზირებადია.
პრეპარატის პლაზმური ანტი II-ა აქტივობა დაახლოებით 10-ჯერ დაბალი იყო, ვიდრე მისი ანტი X-ა აქტივობა. საშუალო მაქსიმალური ანტი-II-ა აქტივობა აღინიშნებოდა კანქვეშა შეყვანიდან 3-4 საათის შემდეგ და შეადგენდა დაახლოებით 0.13 სე/მლ და 0.19 სე/მლ შესაბამისად 1 მგ/კგ ორჯერადად და 1.5 მგ/კგ ერთჯერადად შეყვანისას.
ენოქსაპარინის ნატრიუმის მარილის ანტი X-ა აქტივობის განაწილების მოცულობა მიახლოებით შეადგენს 5 ლ და უახლოვდება სისხლის მოცულობას.
გამოყოფა და ბიოტრანსფორმაცია: ენოქსაპარინის ნატრიუმის მარილი მიეკუთვნება დაბალი კლირენსის მქონე პრეპარატებს. ინტრავენურად 6 საათიანი ინფუზიის შემდეგ დოზით 1.5 მგ/კგ, პლაზმაში ანტი-X-ა კლირენსი შეადგენდა 0.74 ლ/სთ. პრეპარატის გამოყოფას ჰქონდა მონოფაზური ხასიათი 4 საათიანი (ერთჯერადი კანქვეშა შეყვანის შემდეგ) და 7 საათიანი (პრეპარატის მრავალჯერადად შეყვანისას) ნახევარგამოყოფის პერიოდებით. ენოქსაპარინის ნატრიუმის მარილი ძირითადად მეტაბოლიზდება ღვიძლში დესულფატირების და/ან დეპოლიმერიზაციის გზით, ძალზე დაბალი ბიოლოგიური აქტივობის მქონე დაბალმოლეკულური ნივთიერებების წარმოქმნით. პრეპარატის აქტიური ფრაგმენტების სახით გამოყოფა თირკმლების საშუალებით შეადგენს შეყვანილი დოზის დაახლოებით 10%-ს, ხოლო არააქტიური ფრაგმენტებისა სახით - შეყვანილი დოზის დაახლოებით 40%-ს.
ფარმაკოკინეტიკური კვლევების შედეგებზე დაყრდნობით, ენოქსაპარინის ნატრიუმის მარილის კინეტიკა ხანდაზმულ პირებში, თირკმლების ნორმული ფუნქციით, არ განსხვავდება ახალგაზრდებთან შედარებით. თუმცა, შესაძლებელია ენოქსაპარინის ნატრიუმის მარილის გამოყო¬ფის შეფერხება ხანდაზმულ პაციენტებში თირკმლების ფუნქციის ასაკობრივი დაქვეითების გამო.
თირკმლის უკმარისობა: ხაზოვანი ურთიერთდამოკიდებულება პლაზმაში ანტი-X-ა კლირენსსა და კრეატინინის კლირენსს შორის, რომელიც აღინიშნებოდა წონასწორული მდგომარეობის მიღწევისას, ადასტურებს ენოქსაპარინის მარილის კლირენსის შემცირებას თირკმლის დაქვეითებული ფუნქციის მქონე პაციენტებში. 40 მგ ენოქსაპარინის გამნეორებით ერთჯერადად კანქვეშ შეყვანისას ადგილი აქვს ანტი-X-ა აქტივობის მომატებას, იმ პაციენტებში, რომელთაც აღენიშნებათ თირკმლის ფუნქციის მსუბუქი (კრეატინინის კლირენსი 50-80 მლ/წთ) და ზომიერი (კრეატინინის კლირენსი 30-50 მლ/წთ) დარღვევა. პაციენტებს, თირკმლის ფუნქციის მძიმე დარღვევით (კრეატინინის კლირენსი 30 მლ/წთ-ზე ნაკლები), წონასწორულ მდგომარეობაში, ფართობი ფარმაკოკინეტიკური მრუდის ქვეშ შეადგენდა საშუალოდ 65%-ით მეტს 40 მგ ენოქსაპარინის განმეორებით ერთჯერადად კანქვეშ შეყვანისას.
წონა: 1.5 მგ/კგ ენოქსაპარინის განმეორებითი კანქვეშა ინექციების (დღეში ერთხელ) შემდეგ ფარმაკოკინეტიკური მრუდის ქვეშ წარმოდგენილი ანტი-X-ა აქტივობის ფართობის საშუალო მნიშვნელობა წონასწორული მდგომარეობაში, უფრო მაღალი იყო ჭარბი წონის მქონე ჯანმრთელ მოხალისეებში, ნორმალური წონის მქონე ჯანმრთელ მოხალისეებთან შედარებით, მაშინ როდესაც, მაქსიმალური ამპლიტუდა არ იცვლებოდა. ჭარბი წონის მქონე პირებში, პრეპარატის კანქვეშ შეყვანისას, მისი კლირენსი რამდენადმე უფრო დაბალია.
როდესაც არ წარმოებს შესაყვანი პრეპარატის დოზის კორექცია პაციენტის მასის შესაბამისად, 40 მგ ენოქსაპარინის ერთჯერადად კანქვეშ შეყვანისას, მისი ანტი-X-ა აქტივობა შეადგენდა 50%-ით უფრო მეტს 45 კგ-ზე ნაკლები წონის მდედრობითი სქესის პაციენტებში და 27%-ით უფრო მეტს 57 კგ-ზე ნაკლები წონის მქონე მამაკაცებში, ჩვეულებრივი წონის მქონე პაციენტებთან შედარებით.
ჰემოდიალიზი: ცალკეული კვლევის დროს ენოქსაპარინის გამოყოფის სიჩქარე იყო ანალოგიური, თუმცა ფართობი ფარმაკოკინეტიკური მრუდის ქვეშ შეადგენდა ორჯერ უფრო მეტს საკონტროლო ჯგუფთან შედარებით (ინტრავენური ერთჯერადი შეყვანა 0.25 ან 0.50 მგ/კგ).
ჩვენებები
- ვენური თრომბოზებისა და ემბოლიების პროფილაქტიკა, განსაკუთრებით ორთოპედიული და ზოგადი ქირურგიული ოპერაციების დროს;
- ვენური თრომბოზებისა და ემბოლიების პროფილაქტიკა წოლითი რეჟიმის მქონე პაციენტებში მწვავე თერაპიული დაავადებების დროს;
- ფილტვის არტერიის თრომბოემბოლიის ან მის გარეშე არსებული ღრმა ვენების თრომბოზის მკურნალობა;
- არასტაბილური სტენოკარდიისა და Q კბილის გარეშე არსებული მიოკარდიუმის ინფარქტის მკურნალობა ასპირინთან ერთად;
- თრომბოზის განვითარების პროფილქტიკა ექსტრაკორპორული ცირკულაციის სისტემაში ჰემოდიალიზის ჩატარების დროს.
დოზირების რეჟიმი
ვენური თრომბოზებისა და ემბოლიების პროფილაქტიკა, განსაკუთრებით ორთოპედიული და ქირურგიული ოპერაციების დროს:
პაციენტებს, თრომბოზებისა და ემბოლიების განვითარების ზომიერი რისკით (მაგალითად, აბდომინალურ ქირურგიაში), კლექსანის რეკომენდებული დოზა შეადგენს 20-40 მგ ერთხელ დღეში კანქვეშ. ზოგადი ქირურგიული ოპერაციების დროს პირველი ინექცია კეთდება ქირურგიულ ჩარევამდე 2 საათით ადრე.
პაციენტებს, თრომბოზებისა და ემბოლიების განვითარების მაღალი რისკით (მაგალითად, ორთოპედიული ოპერაციების დროს), კლექსანის რეკომენდებული დოზა შეადგენს 40 მგ ერთხელ დღეში კანქვეშ, საწყისი დოზა კეთდება ქირურგიულ ჩარევამდე 12 საათით ადრე ან 30 მგ ორჯერ დღეში, პირველი ინექციის შეყვანით ოპერაციიდან 12-24 საათის შემდეგ.
კლექსანი, ჩვეულებრივ, ინიშნება საშუალოდ 7-10 დღის განმავლობაში. ზოგიერთი პაციენტისათვის ნაჩვენებია მისი უფრო ხანგრძლივი გამოყენება; ამ შემთხვევაში კლექსანით მკურნალობა გრძელდება მანამდე, სანამ არსებობს თრომბოზისა და ემბოლიის განვითარების რისკი. ორთოპედიაში დადასტურებულია კლექსანის თერაპიული ეფექტურობა მისი გამოყენებისას დოზით 40 მგ ერთხელ დღეში 5 კვირის განმავლობაში.
კლექსანის დანიშვნის თავისებურებანი სპინალური/ეპიდურული ანესთეზიისა და ასევე კორონარული ანგიოპლასტიკის დროს, აღწერილია ქვეთავში.
ვენური თრომბოზებისა და ემბოლიების პროფილაქტიკა, წოლითი რეჟიმის მქონე პაციენტებში მწვავე თერაპიული დაავადებების დროს: კლექსანის რეკომენდებული დოზაა 40 მგ ერთხელ დღეში კანქვეშ. მკურნალობა ინიშნება მინიმუმ 6 დღის განმავლობაში და გრძელდება პაციენტის გადასვლამდე მკურნალობის ამბულატორიულ რეჟიმზე, მაქსიმუმ 14 დღემდე.
ფილტვის არტერიის თრომბოემბოლიასთან შეუღლებული ან მის გარეშე არსებული ღრმა ვენების თრომბოზის მკურნალობა: შესაძლებელია კლექსანის შეყვანა კანქვეშ დოზით 1.5 მგ/კგ ერთხელ დღეში ან დოზით 1 მგ/კგ ორჯერ დღეში. ავადმყოფებში, თრომბოემბოლიური გართულებებით, რეკომენდებულია პრეპარატის დანიშვნა 1 მგ/კგ ორჯერ დღეში.
კლექსანით მკურნალობა, ჩვეულებრივ, გრძელდება საშუალოდ 10 დღის განმავლობაში. შესაძლებლობის ფარგლებში, უნდა დაწყებულ იქნას მკურნალობა პერორალური ანტიკოაგულანტებით; ამასთან ერთად მკურნალობას აგრძელებენ მანამ, სანამ არ იქნება მიღწეული საკმარისი ანტიკოაგულაციური ეფექტი (ნორმალიზების საერთაშორისო კოეფიციენტი INR 2-3).
არასტაბილური სტენოკარდიის და Q კბილის გარეშე არსებული მიოკარდიუმის ინფარქტის მკურნალობა: კლექსანის რეკომენდებული დოზა შეადგენს 1 მგ/კგ ყოველ 12 საათში ერთხელ კანქვეშ. იმავდროულად გამოიყენება ასპირინი (100-325 მგ ერთხელ დღეში). ასეთ პაციენტებს პრეპარატს უნიშნავენ მინიმუმ 2 დღით და აგრძელებენ მკურნალობას კლინიკური მდგომარეობის გაუმჯობესებამდე. მკურნალობის ჩვეულებრივი ხანგრძლივობა შეადგენს 2-8 დღეს.
თრომბის წარმოქმნის პროფილაქტიკა ექსტრაკორპორული ცირკულაციის სისტემაში ჰემოდიალიზის ჩატარების დროს: კლექსანი შეჰყავთ არტერიულ ხაზში ჰემოდიალიზის დასაწყისში დოზით 1 მგ/კგ. 4 სთ-იანი პროცედურის დროს სისხლდენების მაღალი რისკის მქონე პაციენტებში დოზა უნდა შემცირდეს 0.5 მგ/კგ სისხლძარღვებზე ორმაგი მიდგომისას ან 0.75 მგ/კგ მათზე ერთმაგი მიდგომისას. ჰემოდიალიზის დროს პრეპარატი უნდა შევიყვანოთ შუნტის არტერიულ უბანზე ჰემოდიალიზის სეანსის წინ. ერთი დოზა, ჩვეულებრივ, საკმარისია 4 საათიანი სეანსისათვის; თუმცა ფიბრინის რგოლების აღმოჩენისას, მაგალითად, ხანგრძლივი ჰემოდიალიზის დროს, შესაძლებელია დამატებითი დოზის შეყვანა 0.5-1 მგ/კგ.
ავადმყოფთა განსაკუთრებული ჯგუფები:ხანდაზმულები: დოზირების შეცვლა ამ კატეგორიის პაციენტებში არ წარმოადგენს აუცილებლობას, თირკმლის დარღვეული ფუნქციის მქონე პაციენტების გარდა.
ბავშვები: კლექსანის უსაფრთხოება და ეფექტურობა ბავშვებში დადგენილი არ რის.
თირკმელების უკმარისობა:
- თირკმელების ფუნქციის მძიმე დარღვევების დროს (კრეატინინის კლირენსი 30 მლ/წთ-ზე ნაკლებია) აუცილებელია დოზის შემდეგი კორექცია:
კლექსანის თერაპიული მიზნით გამოყენებისას:
დოზირების სტანდარტული რეჟიმი თირკმლის ფუნქციის მძიმე დარღვევები
1 მგ/კგ
ერთხელ დღეში 1 მგ/კგ
ერთხელ დღეში
1.5 მგ/კგ
ერთხელ დღეში 1 მგ/კგ
ერთხელ დღეში
კლექსანის პროფილაქტიკური მიზნით გამოყენებისას:
დოზირების სტანდარტული რეჟიმი თირკმლის ფუნქციის მძიმე დარღვევები
40 მგ/კგ
ერთხელ დღეში 20 მგ/კგ
ერთხელ დღეში
20 მგ/კგ
ერთხელ დღეში 20 მგ/კგ
ერთხელ დღეში
დოზის რეკომედებული კორექცია არ გამოიყენება ჰემოდიალიზის შემთხვევაში.
- თირკმელების ფუნქციის მსუბუქი და ზომიერი დარღვევები:
მოითხოვს დოზის კორექციას თირკმლის ფუნქციის მსუბუქი და ზომიერი დარღვევების მქონე პაციენტებში, მაგრამ აუცილებელია გულდასმითი მონიტორული კონტროლის ჩატარება.
ღვიძლის უკმარისობა:
ვინაიდან არ ჩატარებულა კლინიკური კვლევები, აუცილებელია სიფრთხილის გამოჩენა ღვიძლის უკმარისობის მქონე პაციენტებში.
კანქვეშა გამოყენების მეთოდი:
წინასწარ ავსებული ერთჯერადი შპრიცი მზადაა გამოყენებისათვის.
უმჯობესია ინექცია გაკეთდეს პაციენტის წოლით მდგომარეობაში.
კლექსანი შეჰყავთ ღრმად კანქვეშ.
20 მგ და 40 მგ წინასწარ ავსებული შპრიცების გამოყენებისას ნუ გამოდევნით ჰაერს შპრიციდან, პრეპარატის დანაკარგის თავიდან აცი¬ლების მიზნით.
ინექციები ტარდება მონაცვლეობით მუცლის კედლის მარჯვენა ან მარცხენა წინაგვერდით ან უკანაგვერდით ზედაპირზე.
ნემსი უნდა შევიყვანოთ ვერტიკალურად მთელ სიგრძეზე კანში, კანის ნაოჭის დაჭერით დიდი და საჩვენებელი თითებით.
კანის ნაოჭს უშვებენ მხოლოდ ინექციის დამთავრების შემდეგ.
პრეპარატის შეყვანის შემდეგ ინექციის ადგილის დაზელა არ შეიძლება.
გვერდითი მოვლენები
სისხლდენა: ისევე როგორც სხვა ანტიკოაგულანტების გამოყენებისას, კლექსანით მკურნალობისას, რისკის ფაქტორების არსებობისას როგორიცაა: ორგანული დაავადებები, სისხლდენებისადმი მიდრეკილებით, ინვაზიური ჩარევები ან ჰემოსტაზზე მოქმედი პრეპარატების გამოყენება. შესაძლებელია განვითარდეს სისხლდენა. აუცილებელია სისხლდენის მიზეზის დადგენა და შესაბამისი მკურნალობის დაწყება.
იშვიათად ადგილი ჰქონდა ჰემორაგიული სინდრომის განვითარებას, მუცლისშიდა და ქალასშიდა სისხლჩაქცევების ჩათვლით. ზოგჯერ ლეტარული გამოსავლით.
კლექსანის გამოყენებისას სპინალური/ეპიდურული ანესთეზიისა და ოპერაციის შემდგომ ინვაზიური კათეტერების გამოყენების ფონზე აღწერილია ზურგის ტვინის ჰემატომის ჩამოყალიბების იშვიათი შემთხვევები, რაც იწვევდა სხვადასხვა სახის ნევროლოგიურ დარღვევებს, მყარი ან შეუქცევადი დამბლის ჩათვლით.
თრომბოციტოპენია: მკურნალობის დაწყებიდან პირველი დღეების განმავლობაში ზოგჯერ აღინიშნება მსუბუქი, შექცევადი, უსიმპტომო თრომბოციტოპენია. აღწერილია იშვიათი შემთხვევები იმუნოალერგიული თრომბოციტოპენიის განვითარების, თრომბოზთან შეუღლებით. ზოგიერთ შემთხვევაში თრომბოზი რთულდებოდა ორგანოს ინფარქტით ან კიდურის იშემიით.
ადგილობრივი რეაქციები: კლექსანის კანქვეშ შეყვანისას შესაძლებელია აღინიშნოს მსუბუქი გაღიზიანება, ასევე, ძალზე იშვიათად, ტკივილი, ჰემატომა ინექციის ადგილზე. იშვიათ შემთხვევებში პრეპარატის შეყვანის ადგილზე შესაძლებელია მკვრივი ანთებითი კვანძების წარმოქმნა. იგი არ წარმოადგენს კლექსანის შემცველ კისტებს. ისინი ჩვეულებრივ ქრება რამდენიმე დღეში და არ წარმოადგენენ პრეპარატის მოხსნის მიზეზს. ძალზე გამონაკლის შემთხვევებში, ჰეპარინისა და დაბალმოლეკულური ჰეპარინის შეყვანის ადგილას, ვითარდებოდა კანის ნეკროზი, რასაც ჩვეულებრივ, წინ უსწრებდა პურპურა ან ერითემატოზული კვანძი (ინფილტრირებული და მტკივნეული). ასეთ შემთხვევებში კლექსანით მკურნალობა უნდა შეწყდეს.
სხვადასხვა: იშვიათ შემთხვევებში შესაძლებელია განვითარდეს კანის ან სისტემური ალერგიული რეაქციები. ზოგიერთი ავადმყოფისათვის შესაძლებელია აუცილებელი გახდეს მკურნალობის შეწყვეტა.
აღწერილია ღვიძლის ფერმენტებისა და თრომბოციტების რიცხვის უსიმპტომო და შექცევადი მომატება.
უკუჩვენებები
- მომატებული მგრძნობელობა ენოქსაპარინის მარილის, ჰეპარინის ან მისი წარმოებულების მიმართ, სხვა დაბალმოლეკულური ჰეპარინების ჩათვლით;
- მდგომარეობები და დაავადებები, რომელთა დროს მაღალია სისხლდენების რისკი, ახლო წარსულში გადატანილი ჰემორაგიული ინსულტის ჩათვლით.
ორსულობა და ლაქტაცია
ორსულობა: მონაცემები იმის შესახებ, რომ კლექსანი აღწევს პლაცენტაში ორსულობის მეორე ტრიმესტრში, არ არსებობს. ასევე არ მოიპოვება ინფორმაცია ორსულობის პირველ და მესამე ტრიმესტრებთან დაკავშირებით.
იმის გათვალისწინებით, რომ ადექვატური და კარგად კონტროლირებადი გამოკვლევები ორსულ ქალებში არასაკმარისია, ასევე ის ფაქტიც, რომ გამოკვლევები ცხოველებში ყოველთვის არ იძლევა იმის საშუალებას, რომ ვიწინასწარმეტყველოთ საპასუხო რეაქცია ადამიანის ორგანიზმში, პრეპარატი ორსულებში უნდა დაინიშნოს მკაცრი საექიმო ჩვენებების მიხედვით.
კლინიკური გამოკვლევებისას, როდესაც გულის ხელოვნური სარქვლების მქონე ორსული ქალები იღებდნენ კლექსანს (1 მგ/კგ ორჯერ დღეში) თრომბოემბოლიური გართულებების პროფილაქტიკის მიზნით, აღინიშნულ იქნა სიკვდილის 2 შემთხვევა თრომბის წარმოქმნისა და სარქვლის ბლოკადის შედეგად. ამიტომ პრეპარატის დოზირების, ეფექტურობისა და გამოყენების უსაფრთხოებაზე დამატებითი ინფორმაციის არარსებობის პირობებში, არ არის რეკომენდებული კლექსანის გამოყენება ორსულ ქალებში გულის ხელოვნური სარქვლებით.
ლაქტაცია: არ არის ცნობილი, გამოიყოფა თუ არა კლექსანი უცვლელი სახით დედის რძესთან ერთად. პრეპარატის შეწოვა პირის ღრუში ნაკლებადაა შესაძლებელი. ამდენად, უსაფრთხოების მიზნით, ქალებმა, რომლებიც იღებენ კლექსანს, უნდა შეწყვიტონ ძუძუთი კვება.
განსაკუთრებული მითითებები
წარმოების პროცესის, მოლეკულური მასის, სპეციფიკური ანტი-X-ა აქტივობის, ერთეულებისა და დოზირების გათვალისწინებით, დაბალმოლეკულური ჰეპარინები არაურთიერთჩანაცვლებადია, რადგანაც ეს განსხვავებანი ზემოქმედებას ახდენს პრეპარატის ფარმაკოკინეტიკაზე და ბიოლოგიურ აქტივობაზე (მაგალითად, ანტითრომბინულ აქტივობაზე ან თრომბოციტებთან ურთიერთქმედებაზე). ამასთან დაკავშირებით, აუცილებელია მკაცრად დავიცვათ კონკრეტული პრეპარატის სამედიცინო დანიშნულების ინსტრუქცია;
სპინალური/ეპიდურული ანესთეზია:
ისევე როგორც სხვა ანტიკოაგულანტების გამოყენებისას, აღწერილია ზურგის ტვინის ჰემატომების, მყარი ან შეუქცევადი დამბლის განვითარების იშვიათი შემთხვევები, კლექსანის გამოყენების ფონზეც სპინალური/ეპიდურული ანესთეზიის დროს. ამ მოვლენათა განვითარების რისკი კლებულობს პრეპარატის გამოყენებისას დოზით 40 მგ ან ნაკლები. რისკი მატულობს პრეპარატის დოზის გაზრდისას, ასევე ეპიდურული კათეტერების გამოყენებისას ოპერაციის შემდეგ ან იმ დამატებითი პრეპარატების გამოყენებისას, რომლებიც ისევე მოქმედებენ ჰემოსტაზზე, როგორც არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებები (იხ: “სხვა წამლებთან ურთიერთქმედება”).
რისკი ასევე მატულობს ტრავმული ზემოქმედებისას ან ზურგის ტვინის განმეორებითი პუნქციის დროს.
სპინალური ან ეპიდურული ანესთეზიის დროს სპინალური არხიდან სისხლდენის რისკის შესამცირებლად აუცილებელია პრეპარატის ფარმაკოკინეტიკური პროფილის გათვალისწინება.. კათეტერის ჩადგმა ან ამოღება უმჯობესია მოხდეს კლექსანის დაბალი ანტიკოაგულაციური ეფექტის დროს.
ღრმა ვენების თრომბოზის დროს კათეტერის ჩადგმა ან ამოღება უნდა მოხდეს კლექსანის პროფილაქტიკური დოზებით გამოყენებიდან 10-12 საათის შემდეგ. იმ შემთხვევებში, როდესაც პაციენტები ღებულობენ ენოქსაპარინის მარილის უფრო მაღალ დოზებს (1 მგ/კგ 2-ჯერ დღეში ან 1.5 მგ/კგ დღეში), აღნიშნული პროცედურები უნდა გადაიდოს უფრო ხანგრძლივი ვადით (24 სთ). პრეპარატის შემდგომი შეყვანა უნდა მოხდეს არა უადრეს 2 საათისა კათეტერის ამოღებიდან.
თუ დანიშნულია ანტიკოაგულაციური თერაპია სპინალური ან ეპიდურული ანესთეზიის ჩატარების დროს, აუცილებელია პაციენტზე განსაკუთრებული, გულდასმითი დაკვირვება, ნებისმიერი ნევროლოგიური ნიშნის ან სიმპტომის გამოსავლენად, როგორიცაა: შუა წელის ტკივილი, სენსორული და მოტორული ფუნქციის დარღვევა (დაბუჟების შეგრძნება ან სისუსტე ქვემო კიდურებში), ნაწლავისა და/ან შარდის ბუშტის ფუნქციის დარღვევა. პაციენტები გაფრთხილებულნი უნდა იყვნენ, რათა დაუყოვნებლივ აცნობონ ექიმს ზემოთ ჩამოთვლილი სიმპტომე-ბის განვითარების შესახებ.
ტვინის ღეროს ჰემატომის დამახასიათებელი ნიშნების ან სიმპტომების გამოვლენისას, აუცილებელია სასწრაფო დიაგნოსტიკა და მკურნალობა, საჭიროების შემთხვევაში, სპინალური დეკომპრესიის ჩათვლით.
ჰეპარინ-ინდუცირებული თრომბოციტოპენია:
კლექსანი განსაკუთრებული სიფრთხილით უნდა დაინიშნოს იმ ავადმყოფებში, რომელთაც ანამნეზში მოეპოვებათ მონაცემები ჰეპარინით გამოწვეული, თრომბოზთან შეუღლებული ან მის გარეშე თრომბოციტოპენიის შესახებ. ჰეპარინით გამოწვეული თრომბოციტოპენიის განვითარების რისკი შესაძლებელია შენარჩუნდეს რამდენიმე წლის მანძილზე. თუ ანამნეზში აღინიშნება ჰეპარინით გამოწვეული თრომბოციტოპენიის განვითარება, მაშინ ინ ვიტრო ტესტებს თრომბოციტების აგრეგაციაზე შეზღუდული მნიშვნელობა აქვთ, მისი წარმოქმნის რისკის პროგნოზირებისათვის. ამ შემთხვევაში, გადაწყვეტილების მიღება კლექსანის დანიშვნის შესახებ, უნდა მოხდეს სათანადო სპეციალისტთან კონსულტაციის შემდეგ.
კანშიდა კორონარული ანგიოპლასტიკა:
არასტაბილური სტენოკარდიის დროს ინვაზიურ სისხლძარღვოვან მანიპულაციასთან დაკავშირებული სისხლდენის რისკის შესამცირებლად, ინტრადიუსერი არ უნდა ამოვიღოთ კლექსანის შეყვანიდან 6-8 საათის განმავლობაში. შემდგომი გამოთვლილი დოზის შეყვანა არ უნდა მოხდეს ინტრადიუსერის ამოღებიდან 6-8 საათზე ადრე. შეყვანის ადგილზე უნდა მოხდეს დაკვირვება, სისხლდენისა და ჰემატომის ნიშნების დროულად გამოსავლენად.
გულის ხელოვნური სარქვლები:
არ არის ჩატარებული კვლევები, რომლებიც საშუალებას მოგვცემდა ობიექტურად შეგვეფასებინა კლექსანის ეფექტურობა და უსაფრთხოება თრომბოემბოლიური გართულებების თავიდან აცილებაში გულის ხელოვნური სარქვლების მქონე პაციენტებში, რის გამოც ამ მიზნით მისი გამოყენება არ შეიძლება იყოს რეკომენდებული (იხ. ქვეთავი “ორსულობა და ლაქტაცია”).
ლაბორატორიული ტესტები:
თრომბოემბოლიური გართულებების თავიდან აცილების მიზნით პრეპარატის პროფილქტიკური დოზებით გამოყენებისას, იგი არსებით გავლენას არ ახდენს სისხლდენის დროზე და ზოგად კოაგულაციურ მაჩვენებლებზე, ასევე თრომბოციტების აგრეგაციაზე ან მათ ფიბრინოგენთან შეკავშირებაზე.
დოზის მომატებისას ხანგრძლივდება აქტივირებული პარციალური თრომბოპლასტინური (აპთ), და შედედების დრო. აპთ და შედედების დროის გახანგრძლივება არ იმყოფება პირდაპირ ხაზოვან დამოკიდებულებაში კლექსანის ანტითრომბული აქტივობის მომატებასთან, რის გამოც არ არსებობს კლექსანის აქტივობის მონიტორინგის აუცილებლობა.
ვენური თრომბოზებისა და ემბოლიების პროფილაქტიკა წოლითი რეჟიმის მქონე პაციენტებში მწვავე თერაპიული დაავადებების დროს:
მწვავე ინფექციის, მწვავე რევმატიული მდგომარეობების ან ნაწლავის მწვავე ანთებითი დაავადებების განვითარებისას კლექსანის დანიშვნა გამართლებულია მხოლოდ იმ შემთხვევაში, თუ ზემოთ ჩამოთვლილი მდგომარეობანი შეუღლებულია ქვემოთ ჩამოთვლილი თრომბის წარმოქმნის რისკის ფაქტორებიდან ერთერთთან:
- ასაკი 75 წელზე მეტი;
- ავთვისებიანი სიმსივნეები;
- თრომბოზები და ემბოლიები ანამნეზში;
- სიმსუქნე;
- ჰორმონული თერაპია;
- გულის უკმარისობა;
- სუნთქვის ქრონიკული უკმარისობა.
სიფრთხილის ზომები:
არ შეიძლება პრეპარატის შეყვანა კუნთებში.
კლექსანი, ისევე როგორც სხვა ანტიკოაგულანტები, უნდა გამოვიყენოთ სიფრთხილით იმ მდგომარეობების დროს, რომელთაც ახასიათებთ სისხლდენების რისკი, როგორიცაა:
- ჰემოსტაზის დარღვევები;
- ანამნეზში წყლულოვანი დაავადება;
- ახლო წარსულში გადატანილი იშემიური ინსულტი;
- არაკონროლირებადი მძიმე არტერიული ჰიპერტონია;
- დიაბეტური რეტინოპათია;
- ახლო წარსულში გადატანილი ნევროლოგიური ან ოფთალმოლოგიური ოპერაცია.
სისხლდენები ხანდაზმულ პაციენტებში:
პროფილაქტიკური მიზნებისათვის პრეპარატის დანიშვნისას არ გამოვლენილა ტენდენცია სისხლდენების გაძლიერებისაკენ;
- პრეპარატის დანიშვნისას სამკურნალო მიზნით, არსებობს სისხლდენების განვითარების რისკი ხანდაზმული ასაკის პაციენტებში (განსაკუთრებით 80 წლის ზევით). აუცილებელია ჩატარდეს გულდასმითი მონიტორული კონტროლი.
თირკმელების ფუნქციის დარღვევა:
თირკმელების დარღვეული ფუნქციის მქონე პაციენტებში არსებობს სისხლდენების განვითარების რისკი, ანტი-X-ა აქტივობის მომატების გამო. რადგანაც ეს აქტივობა მნიშვნელოვნად მატულობს თირკმლის ფუნქციის მძიმე დარღვევების დროს (კრეატინინის კლირენსი 30 მლ/წთ-ზე ნაკლებია), რეკომენდებულია მოხდეს დოზის კორექცია პრეპარატის როგორც პროფილაქტიკური, ასევე სამკურნალო მიზნით დანიშვნისას.
თუმცა დოზის კორექციას არ საჭიროებენ პაციენტები თირკმლის ფუნქციის მსუბუქი და ზომიერი დარღვევით, მათ აუცილებელია ჩაუტარდეთ გულდასმითი მონიტორული კონტროლი.
მცირე მასა
კლექსანის ანტი-X-ა აქტივობის ზრდამ, მისი პროფილაქტიკური დანიშვნისას 45 კგ-ზე ნაკლები წონის ქალებში და 57 კგ-ზე ნაკლები წონის მამაკაცებში, შესაძლებელია გამოიწვიოს სიხლდენების განვითარების რისკის მომატება.
თრომბოციტების რაოდენობის კონტროლი:
ანტისხეულდამოკიდებული თრომბოციტოპენიის რისკი, რომელსაც იწვევს ჰეპარინი, არსებობს დაბალმოლეკულური ჰეპარინების გამოყენების დროსაც. თუ ვითარდება თრომბოციტოპენია, ჩვეულებრივ, მას იგი ვლინდება კლექსანით თერაპიის დაწყებიდან მე-5 და 21-ე დღეებს შორის. ამასთან დაკავშირებით, რეკომენდებულია თრომბოციტების რაოდენობის რეგულარული კონტროლი კლექსანით მკურნალობის დაწყებამდე და მის პროცესში. თრომბოციტების რაოდენობის დადასტურებული მნიშვნელოვანი შემცირებისას (30-50%-ით საწყის მაჩვენებელთან შედარებით) აუცილებელია მისი დაუყოვნებლივი მოხსნა და პაციენტის გადაყვანა სხვა მკურნალობაზე.
კლექსანი არ ახდენს გავლენას ავტომობილისა და მექანიზმების მართვის უნარზე.
ჭარბი დოზირება
სიმპტომები და მათი სიმძიმის ხარისხი: კლექსანის დოზის შემთხვევითმა გადაჭარბებამ მისი ინტრავენური, ექსტრაკორპორული ან კანქვეშა შეყვანისას, შესაძლებელია გამოიწვიოს ჰემორაგიული გართულებების განვითარება. პრეპარატის დიდი დოზებითაც კი შიგნით მიღებისას მისი შეწოვა ნაკლებად შესაძლებელია.
ანტიდოტი და მკურნალობა: ანტიკოაგულაციური ეფექტების ნეიტრალიზება შესაძლებელია ძირითადად პროტამინის ინტრავენურად ნელი შეყვანისას.
პროტამინის დოზა დამოკიდებულია კლექსანის დოზაზე. 1 მგ პროტამინი ანეიტრალებს 1 მგ კლექსანის ანტიკოაგულაციურ ეფექტს. თუმცა, პროტამინის დიდი დოზების შეყვანის დროსაც კი კლექსანის ანტი-X-ა აქტივობა სრულად არასოდეს ნეიტრალიზდება (მაქსიმუმ დაახლოებით 60%).
სხვა წამლებთან ურთიერთქმედება
კლექსანით მკურნალობის დაწყების წინ რეკომენდებულია მოიხსნას სხვა პრეპარატები, რომლებიც მოქმედებენ ჰემოსტაზის სისტემაზე, იმ შემთხვევების გარდა, როდესაც მათი გამოყენება აუცილებელია.
ასეთ პრეპარატებს მიეკუთვნება:
- სალიცილატები სისტემური გამოყენებისათვის, აცეტილსალიცილის მჟავა და სხვა არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებანი, კეტოროლაკის ჩათვლით;
- დექსტრან 40 და ტიკლოპიდინი და კლოპიდოგრელი;
- სისტემური გლუკოკორტიკოიდები;
- თრომბოლიზური საშუალებები და ანტიკოაგულანტები;
- სხვა ანტიაგრეგანტები, IIბ/IIIა გლუკოპროტეინული რეცეპტორების ანტაგონისტების ჩათვლით.
თუ ნაჩვენებია კომბინირებული მკურნალობა, მაშინ კლექსანი უნდა გამოვიყენოთ სიფრთხილით, ავადმყოფის კლინიკური მდგომარეობის და სისხლის ლაბორატორიული მაჩვენებლების გათვალისწინებით.
არ შეიძლება კლექსანის შერევა სხვა პრეპარატებთან.
შენახვის პირობები და ვადა
პრეპარატი ინახება არაუმეტეს 25ºC ტემპერა¬ტურაზე., ბავშვებისაგან დაცულ ადგილას. დაუშვებელია წინასწარ ავსებული შპრიცების გაყინვა.
ვარგისიანობის ვადა -2 წელი.
